联系电话：
(86)(21)60969600
地址：上海市浦东新区周浦镇天雄路588弄1-28号第28幢
微信
冷冻球囊消融和射频消融是目前导管消融治疗房颤的主流方法。今年在《the New England Journal of Medicine》发表了这两种方法治疗阵发性房颤的临床效果比较研究再次证实了冷冻球囊消融治疗的有效性和安全性均与射频消融相似。这场“冰与火”相争结果再次提升临床医生应用冷冻球囊消融治疗房颤的信心和决心。尽管冷冻球囊消融手术并发症发生率低、安全性较好，但是我们在开展该项临床技术时应及早识别其相关并发症，预防严重并发症发生。
一、冷冻消融并发症
2013年STOP AF试验结果显示冷冻球囊手术并发症包括：卒中(2.5％)、TIA(1.8％)、心包填塞(0.6％)、心肌梗死(1.2％)、大出血(1.8％)、新发房扑(3.7％)、死亡(0.6％)、动静脉瘘(1.2％)、假性动脉瘤(1.6％)、膈神经损伤(13.5％)、膈神经麻痹(2.5％)、肺静脉狭窄(3.1％)。2016年ICE and FIRE试验结果显示冷冻球囊消融手术并发症包括：死亡(0.5％)、卒中或TIA(0.5％)、股静脉穿刺点并发症(1.9％)、膈神经损伤/麻痹(2.7％)、心包积液或心包填塞(0.3％)、气管或肺部并发症(0.5％)、短暂神经系统并发症(0.3％)、呼吸困难(0.3％)、胃肠道并发症(0.3％)、焦虑(0.3％)、食管溃疡(0.3％)。上述临床试验结果显示：随着消融技术逐渐熟练应用冷冻消融并发症发生率逐渐下降。我们的研究亦显示冷冻消融手术存在明显的学习曲线效应。我们对前10例(A组)与后10例(B组)冷冻消融患者的手术分析显示：A、B两组平均冷冻次数无统计学上差异。与A组相比,B组平均冷冻时间、手术时间及透视时间均减少。单纯行CBCA治疗,B组在患者水平及肺静脉水平上达到即刻PVI的成功率较A组高。因此，熟练掌握冷冻消融手术操作步骤有助于降低手术并发症。
二、膈神经麻痹(PNP)
膈神经麻痹是冷冻消融手术中常见并发症。尽管大部分膈神经损伤可自行恢复，但是仍有极少数患者延迟恢复或不能恢复。二代球囊虽然冷冻效果优于一代球囊，但荟萃研究显示二代球囊手术中膈神经麻痹发生率明显高于一代球囊。因此，二代球囊是一把”双刃剑”。采用第二代冷冻球囊消融右侧肺静脉的过程中必需在持续膈神经起搏下进行，严密监测膈肌运动。常见的预防措施包括:透视下膈肌运动监测、腹部膈肌运动监测、膈神经电位监测、CT膈动脉三维重建、心内超声导管指导膈肌运动等。我们的经验包括：1、冷冻消融前寻找最佳稳定起搏位点；2.冷冻消融开始同步起搏膈神经；3.膈肌运动一旦减弱立即停止冷冻；4.密切监测指氧饱和度变化；5.监测膈肌复合电位有助于及早发现膈神经损伤；6.发生膈神经损伤后可调整球囊方向再次冷冻消融或改为射频导管补点消融；7.利用渗漏技术/肺静脉外球囊充气有可能降低膈神经麻痹发生。
三、少见并发症
冷冻球囊消融的其他少见并发症包括:1.心包积液/填塞:该并发症常常发生在房间隔穿刺穿刺和冷冻鞘管进入左房过程中。因此，术者需要熟练掌握房间隔穿刺技术，准确穿刺在卵圆窝。2.心房食管瘘/食管溃疡:该并发症常常发生在下肺静脉的消融过程中。由于食管与左房解剖结构毗邻，故冷冻消融容易导致食管损伤。因此，冷冻消融术后需要常规口服质子泵抑制剂4周。3.栓塞/微栓塞/气栓:该并发症常常与抗凝不充分(TEE阴性≠栓子)、排气不充分有关。术中严格排气、排液、肝素盐水持续灌注有助于降低并发症。5.血管并发症:常常与穿刺点过高有关，可以应用8.5F鞘管预扩张后有助于冷冻球囊外鞘通过。6.肺静脉狭窄:表现为术中/术后(胸闷、呼吸困难)。该并发症常常是短暂可逆的，冷冻停止后可恢复。7.医源性房间隔缺损:由于冷冻球囊输送鞘15F,因此常常可引起房间隔穿刺点出现缺损，但长期随访显示常常能够自行闭合。8.胃轻瘫:与损伤胃周围神经丛有关，可给予胃肠动力药物缓解症状。9.支气管损伤:常常表现为咳嗽，发生在复温期，可自行缓解。10.头痛:冷冻过程中可出现，类似Ice-creamheadache，原因不明，常常可自行恢复。
作者：唐闽[1] 刘俊[1]
单位：中国医学科学院阜外医院[1]
转自《365心血管网》
